El brote de lesiones pulmonares conocido como «EVALI» no tuvo nada que ver con el vapeo de nicotina

Abstracto

Introducción . Muchos comentaristas, activistas, académicos y agencias de salud pública continúan afirmando o insinuando que un brote de lesiones pulmonares graves y mortales que se produjo principalmente en los Estados Unidos entre mediados de 2019 y principios de 2020 puede haber sido causado en parte por el vapeo de nicotina. Esta afección a menudo se conoce como “EVALI” (lesión pulmonar asociada al uso de productos de cigarrillo electrónico o vapeo), término acuñado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. 

Análisis . Un examen de la evidencia muestra que EVALI no puede haber sido causado por el vapeo de nicotina . Las características del brote de lesión pulmonar son consistentes con la contaminación localizada de la cadena de suministro. El contaminante ha sido identificado y se sabe que es acetato de vitamina E. Se había utilizado como espesante o agente cortante en vaporizadores de cannabis ilícitos con tetrahidrocannabinol (THC). Este agente no se puede mezclar con líquidos para vapear nicotina y no tendría ningún propósito útil si pudiera serlo. No se ha identificado ninguna otra causa o agente causal que implique a los líquidos de nicotina y sea consistente con el patrón geográfico y temporal del brote de lesión pulmonar. Existe una posibilidad muy pequeña de que se encuentre una segunda causa independiente en los líquidos de nicotina, coincidiendo con la misma geografía, momento y síntomas que la contaminación con acetato de vitamina E de los aceites de THC. Además, es poco probable que esta causa hipotética y actualmente no identificada desaparezca a principios de 2020 sin alguna acción correctiva en los productos de vapeo de nicotina. Pero no ha habido ninguna acción correctiva identificable: los productos de vapeo de nicotina no han cambiado, pero EVALI ha desaparecido en gran medida. Es probable que las incertidumbres residuales se deban a testimonios poco fiables de los usuarios sobre su consumo de THC.

Implicaciones . Debería cesar la atribución del vapeo de nicotina como causa de EVALI. El término EVALI es engañoso y debería retirarse y reemplazarse. Los comunicadores de riesgos deben asumir su responsabilidad de corregir las falsas percepciones de riesgo residuales. Debería realizarse una investigación objetiva sobre cómo se manejó EVALI. Se deben considerar seriamente las ventajas de legalizar y regular los productos de cannabis. 

Introducción

El brote de lesiones pulmonares en Estados Unidos provocó más de 2.800 hospitalizaciones y la muerte de 68 personas, en su mayoría jóvenes, en el período comprendido entre marzo de 2019 y febrero de 2020 (CDC ) . ^[1]  Inicialmente, la afección recibió varias etiquetas (VAPI, VALI, VIPI), pero los CDC se decantaron por la lesión pulmonar asociada al uso del producto de cigarrillo electrónico o vapeo (EVALI) en una guía publicada en octubre de 2019. ^[2]  El brote generó un gran volumen de comentarios y cobertura de noticias sobre el vapeo, muchos de ellos confusos o engañosos ( Gartner et al. 2020 ) ^[3]  y provocó reacciones políticas y regulatorias exageradas ( Hall et al. 2020 ). ^[4]  Las respuestas de las agencias de salud pública y los medios de comunicación provocaron cambios adversos en las percepciones del riesgo de vapeo de nicotina en los Estados Unidos ( Dave et al. 2020 ). ^[5]  Existe evidencia de que las comunicaciones relacionadas con EVALI que cuestionan la seguridad de los cigarrillos electrónicos llevaron a un aumento en el uso de cigarrillos combustibles ( Katchmar et al. 2021 ). ^[6]  Aunque el brote tuvo su origen casi exclusivamente en Estados Unidos, afectó las percepciones de riesgo más allá de Estados Unidos. Por ejemplo, las percepciones de riesgo se vieron afectadas negativamente en el Reino Unido ( Tattan-Birch et al. 2020 ) ^[7] , donde el impacto se recogió en las encuestas anuales de YouGov de ASH (Reino Unido) como un cambio radical negativo entre 2019 y 2020 en los fumadores. ‘ percepciones sobre los daños de los cigarrillos electrónicos (consulte el cuadro a continuación). ^[8]

En mayo de 2021, el grupo asesor de la Organización Mundial de la Salud sobre las bases científicas para la regulación del tabaco publicó un informe con un capítulo dedicado a EVALI ( Kheradmand & Crotty Alexander ). ^[9]  Afirmó: Se estima que entre 35 y 40 millones de adultos y niños en todo el mundo vapean, lo que indica un gran número de personas que son vulnerables a EVALI y otros resultados de salud asociados al vapeo. […] El brote de EVALI en EE. UU. destaca la importancia de ampliar la definición de toxicidad de los cigarrillos electrónicos más allá de la de fumar, ya que vapear genera riesgos de enfermedades diferentes a los asociados con fumar. Se supone que este grupo asesor y su informe proporcionarán asesoramiento autorizado sobre la base científica de la regulación del tabaco. Sin embargo, no hay fundamento para estas declaraciones ni para varias otras sobre EVALI y el vapeo de nicotina en este informe. EVALI no puede haber sido causado por el vapeo de nicotina.

Análisis: por qué el vapeo de nicotina no está implicado en EVALI

1. El brote de enfermedad pulmonar estuvo limitado en el tiempo desde mediados de 2019 hasta principios de 2020, alcanzando su punto máximo en septiembre de 2019 y los casos disminuyendo a principios de 2020, hasta el punto de que los CDC dejaron de informar sobre los casos en febrero de 2020 (datos de hospitalización de los CDC; consulte la portada ) . imagen para este artículo) ^[1] . El brote de EVALI prácticamente ha terminado. No surgió del THC o de los productos de vapeo de nicotina a gran escala antes de este período y desapareció en gran medida después de este período, aunque es posible que algunos casos residuales en 2020 se diagnosticaran inicialmente erróneamente como COVID-19 (CDC, 2020 ) . ^[10]  El brote también estuvo limitado geográficamente, principalmente a América del Norte. ^[11]  Este patrón geográfico y temporal es consistente con una causa relacionada con el suministro contaminado localizado (comparable a un brote de intoxicación alimentaria). Significa que EVALI no puede ser intrínseco a los productos de vapeo de nicotina o THC porque se habría visto en otras épocas y en otros lugares, dado que el vapeo de nicotina ha sido un fenómeno mundial desde alrededor de 2010. El brote de lesiones pulmonares en EE. UU. debe haber sido causado por algo sobre los productos disponibles en América del Norte en la segunda mitad de 2019.
2. El agente contaminante ha sido identificado. Es el acetato de vitamina E (VEA) ( Blount et al. 2020 ), ^[12] [13]  que se utiliza como espesante o diluyente en los aceites de cannabis con tetrahidrocannabinol (THC). Su interacción bioquímica exacta con el tejido pulmonar es incierta y es un tema de trabajo en curso. ^[14] [15]  Sin embargo, no hay duda real de que jugó un papel causal en EVALI. Los CDC lo han reconocido: según la Dra. Anne Schuchat, subdirectora principal de los CDC en 2019: » podemos concluir que lo que yo llamo el brote explosivo de casos de EVALI puede atribuirse a la exposición a productos de vapeo que contienen THC y que también contienen acetato de vitamina E. » ( Transcripción publicada por los CDC , 20 de diciembre de 2019) ^[16]
3. Se añadió acetato de vitamina E a los vaporizadores ilícitos de THC como espesante o «agente de corte» para diluir la potencia de los costosos aceites que contienen THC manteniendo al mismo tiempo la viscosidad del líquido. Los usuarios de THC consideran la viscosidad del líquido como una señal de la potencia y calidad del producto. La adición de VEA a los aceites para vapeo de THC tenía un propósito económico, aunque criminal y de mala reputación. También es posible que espesantes con propiedades químicas o físicas similares a las del VEA puedan desempeñar un papel, pero hasta el momento no se ha identificado ninguno de forma definitiva y la atención se ha centrado exclusivamente en el VEA. La cadena de suministro involucra a los fabricantes de espesantes y a los vendedores finales de vaporizadores ilícitos de THC. Los primeros indicios de que los espesantes eran culpables surgieron en agosto de 2019. Más recientemente, han surgido preocupaciones sobre otro agente cortante que se utiliza en los líquidos de cannabis, el Phytol. ^{[17] [18] [19]}  Esto sugiere que se requiere una vigilancia continua en el mercado ilícito de vapeo de THC. Más información sobre las empresas y productos involucrados está disponible en la publicación especializada en cannabis Leafly. ^[20] [21]
4. Este agente, el acetato de vitamina E, no se puede agregar a los líquidos electrónicos de nicotina  ( Kozlovich et al, 2021 ). ^[22]  No es soluble en los líquidos base, propilenglicol y glicerina vegetal, utilizados para vapear nicotina, y estos líquidos y VEA se separarían si se mezclaran. Además, el VEA no tendría ningún propósito económico útil incluso si pudiera añadirse. Esto se debe a que los líquidos base para vapear nicotina son baratos y fáciles de conseguir, y es sencillo diluir cualquier líquido de nicotina hasta la concentración deseada. Además, no hay razón para agregar ningún espesante a un producto de nicotina líquida porque la viscosidad del líquido no tiene importancia para los vapeadores de nicotina. Para que los líquidos de nicotina estén implicados en EVALI, se requeriría una causa o agente causal diferente. Ninguno ha sido identificado. (Ver discusión adicional en el punto 9 a continuación).
5. Los datos de los CDC muestran que los casos de EVALI se habían resuelto en gran medida a principios de 2020 (consulte el cuadro de título arriba). ^[1]  Esto es consistente con la cadena de suministro ilícita de América del Norte que vacia constantemente productos de THC contaminados con VEA. Sería coherente con las medidas correctivas adoptadas para abordar el riesgo de los vaporizadores de THC contaminados con VEA eliminando el VEA y utilizando diferentes espesantes o ningún espesante. Los proveedores criminales tienen fuertes incentivos para no dañar o matar a sus clientes, no aumentar su responsabilidad penal y no degradar la confianza de los consumidores en sus productos. Habrán eliminado VEA tan pronto como quedó claro que se trataba de un agente causal en EVALI, probablemente a partir de agosto de 2019. Las detenciones de operadores ilícitos y el cierre de proveedores ilícitos también habrán contribuido a la disminución, y se intensificaron a partir de septiembre de 2019. ^{[ 23]}
6. No se han tomado medidas correctivas equivalentes con los productos de vapeo de nicotina. No ha sido posible identificar ningún cambio en los ingredientes, dispositivos o procesos de fabricación de los líquidos electrónicos para productos de vapeo de nicotina que hubieran puesto fin a su hipotético papel en la causa de EVALI. Dichos cambios tendrían que abordar una causa especulativa que aún se desconoce pero que es específica de la geografía y el momento de EVALI. Sin embargo, sin ningún cambio aparente en los productos de vapeo de nicotina, EVALI ha disminuido a niveles insignificantes. La ausencia de medidas correctivas refuerza el argumento de que los productos de vapeo con nicotina nunca tuvieron un papel en EVALI.
7. En resumen: para que el vapeo de nicotina esté implicado en EVALI, tendría que haber una causa distinta a VEA, pero hasta ahora no se ha identificado ninguna. Esa causa desconocida tendría que haber surgido al mismo tiempo, en la misma geografía limitada, y causar los mismos síntomas que la exposición al VEA. La causa no identificada tendría que haberse eliminado de alguna manera para que la incidencia de EVALI disminuya a niveles triviales en febrero de 2020. Sin embargo, no se ha tomado ninguna medida correctiva conocida con los vaporizadores de nicotina. No hay ninguna posibilidad real de que algo de esto haya sucedido y no hay evidencia que sugiera que así fue. Por lo tanto, está más allá de toda duda razonable que el vapeo de nicotina no está implicado en EVALI.
8. Existe cierta incertidumbre sobre atribuir definitivamente todos los casos de EVALI a vaporizadores de THC contaminados. Sin embargo, eso no justifica ampliar la incertidumbre al vapeo de nicotina por las razones descritas en 1-7 arriba. Las principales fuentes de incertidumbre se encuentran en las pruebas esporádicas y ad hoc de los pacientes de EVALI para detectar exposición a THC o VEA y la poca confiabilidad de los relatos de los usuarios sobre su exposición. No es sorprendente que algunos consumidores ilícitos de THC nieguen el uso ilícito de THC; podría causarles dificultades (reales o percibidas) con sus padres, la escuela, la universidad, su empleador, el oficial de libertad condicional o las autoridades. Algunos pacientes de EVALI inicialmente negaron haber usado THC, pero cambiaron su relato en una entrevista de seguimiento más detallada ( CDC, 2020 ). ^[24]  Los informes discordantes sobre el consumo de cannabis son comunes y están bien documentados ( Palamar & Le, 2021 ) ^[25]  y los investigadores que buscan las causas de EVALI deben reconocerlos como una limitación. Esta cuestión fue destacada por el Dr. Scott Aberegg, neumólogo de cuidados intensivos de University of Utah Health. En un comentario irónico a CNBC, afirmó: “ Puede resultar que sólo hay dos tipos de personas que contraen esta enfermedad: los que vapean THC y los que no lo admiten ”. ^[26]  El enfoque epidemiológico descrito anteriormente es una forma más confiable de evaluar las causas del brote de lesión pulmonar que el testimonio de los usuarios.
9. Se han propuesto varias teorías sobre cómo los vaporizadores de nicotina podrían causar lesiones pulmonares agudas. Con referencia a Maddison et al. 2019 , ^[27]  Eissenberg & Maziak, 2020 ^[28]  sugieren que la exposición a lípidos en líquidos electrónicos puede ser una causa, aunque esto es controvertido. ^[29]  Hayeck et al. 2020  ^[30]  sugieren una posible interacción entre los disolventes de e-líquidos (PG y VG) y los tensioactivos del tejido pulmonar. Kleinman et al. 2020 ^[31]  sugirió las aleaciones de níquel como una posible causa. Esta no es una revisión exhaustiva, pero estas teorías y las investigaciones iniciales que las respaldan no establecen que el vapeo de nicotina sea una causa de EVALI, y estos resultados están sujetos a interpretaciones controvertidas. Más importante aún, cualesquiera que sean sus méritos, estas teorías no pueden explicar lo siguiente: (1) la naturaleza geográficamente localizada y concentrada en el tiempo del brote de EVALI; (2) por qué esto coincidiría exactamente con un problema en la cadena de suministro de THC y causaría síntomas idénticos; o (3) cómo EVALI desapareció sin que se tomaran medidas correctivas para abordar estas posibles causas del vapeo de nicotina. Esto no quiere decir que la investigación citada anteriormente no tenga valor; simplemente no puede explicar el patrón de lesiones pulmonares EVALI observadas en los Estados Unidos en 2019. A menos que se informe cuidadosamente, dicha investigación puede generar dudas cuando no están justificadas.
10. Es posible que haya habido algunos casos fuera de los Estados Unidos. El comité asesor de la OMS señaló casos aislados en Canadá, Japón, México y el Reino Unido, aunque algunos de estos informes son anteriores a la descripción de EVALI. ^[9]  No parece haber habido un brote notable fuera de América del Norte. Pueden surgir casos aislados debido a viajes internacionales o al comercio por Internet de vaporizadores de THC. Puede haber casos ocasionales de síndrome de dificultad respiratoria aguda, neumonía u otras afecciones pulmonares graves que les ocurren a personas que usan cigarrillos electrónicos pero sin que los cigarrillos electrónicos sean la causa. También es posible que el uso de cigarrillos electrónicos desencadene una reacción adversa grave en alguien con una vulnerabilidad subyacente, alergia o afección preexistente. La atribución es desafiante y a menudo cuestionada ( Campagna et al. 2016 ). ^[32]  Pero tales causas se manifestarían en una dispersión de casos que no tendrían la concentración geográfica o temporal particular asociada con la contaminación localizada de la cadena de suministro que caracteriza el brote de EVALI en Estados Unidos. Hasta el momento no hay pruebas convincentes de que estos casos sean un problema importante con el vapeo de nicotina. Si existiera tal evidencia, no tendría nada que ver con el brote de EVALI. EVALI, como se analizó anteriormente, se puede explicar de manera convincente y completa como un problema que surge de la venta de productos ilícitos de vapeo con THC que contienen aceites cortados con acetato de vitamina E. EVALI no puede explicarse por los componentes, ingredientes y procesos de producción típicos de los productos de vapeo de nicotina.

Trascendencia

• Los comentaristas deberían dejar de afirmar que el vapeo de nicotina está implicado en “EVALI” . Las agencias, académicos, revistas, revisores pares, organizaciones de salud, grupos de activistas, fundaciones, comentaristas de los medios y políticos deberían dejar de afirmar o insinuar falsamente que el vapeo de nicotina fue una causa de EVALI. Es éticamente inapropiado utilizar afirmaciones falsas o tenues o dudas exageradas sobre los riesgos para intentar cambiar el comportamiento de los demás. Ese problema ético se agrava en este caso debido al riesgo de que los usuarios se vean disuadidos de cambiar de productos de nicotina de alto riesgo a productos de bajo riesgo y, por lo tanto, sufran daños basados ​​en información de salud pública engañosa.

• Se debería cambiar el nombre de “EVALI” para reflejar los riesgos reales.  La denominación artificial de esta afección como «lesión pulmonar asociada al uso de productos de cigarrillos electrónicos o vapeo» (EVALI) es engañosa y el lenguaje es innecesariamente vago. Los usuarios y proveedores de vaporizadores de THC no utilizan el término “cigarrillos electrónicos” para describir productos de vapeo con THC, como los bolígrafos vapeadores. El término «cigarrillo electrónico» se utiliza principalmente para referirse a productos de vapeo de nicotina que reemplazan a los cigarrillos. ^[33]  De ello se deduce que el término EVALI, al implicar a los cigarrillos electrónicos, es engañoso para los usuarios de nicotina. Al mismo tiempo, los usuarios de THC se dejan engañar por una definición demasiado amplia que parece incluir todos los productos de vapeo posibles. Pero está claro que el brote de lesiones pulmonares de 2019 fue atribuible a una causa específica: acetato de vitamina E agregado a los aceites para vapear THC. Un investigador que ha pedido cambiar el nombre de EVALI señala que no describiríamos la epidemia de opioides como una epidemia de analgésicos ( Foulds, 2020 ). ^[34]  Se debe hacer un nuevo esfuerzo para definir la mejor terminología para comunicar con precisión la naturaleza del riesgo a las audiencias objetivo adecuadas. Dado que acuñó la frase EVALI, los CDC deberían asumir la responsabilidad de cambiar lo que se ha convertido en una terminología claramente engañosa.

• Los comunicadores de riesgos deben abordar las falsas percepciones de riesgo residuales . Las falsas percepciones de riesgo creadas durante el período de crisis de EVALI en 2019 persisten hoy. Sin embargo, las causas ahora son claras y el episodio, a todos los efectos prácticos, ha terminado y es poco probable que se repita de la misma forma. Es necesario realizar un esfuerzo concertado para aclarar las cosas y poner fin a las dudas infundadas que están afectando negativamente a las percepciones de riesgo y los comportamientos de salud. Las revistas y los autores deben revisar los artículos académicos que hacen referencia a EVALI y corregir o calificar declaraciones falsas o engañosas. Las organizaciones de salud, incluida la Organización Mundial de la Salud, deberían revisar sus comunicaciones de salud pública y sus consejos a los profesionales. Los grupos de defensa y las fundaciones deben corregir la literatura de campaña y los medios o comunicaciones políticas que sugieran que EVALI fue causado por el vapeo de nicotina.

• Debería realizarse una investigación sobre cómo se manejó EVALI . No es el propósito de este documento evaluar o criticar las acciones o intenciones de cualquier persona involucrada en la respuesta a EVALI. Sin embargo, es importante que se aprendan lecciones y que exista cierta responsabilidad en la salud pública. El manejo de EVALI puede considerarse un fracaso de salud pública, en el que los vapeadores de nicotina fueron ahuyentados innecesariamente de un cambio de comportamiento beneficioso, mientras que a los vapeadores de THC se les proporcionó información de riesgo inadecuadamente precisa. ^[35]  Michael Siegel, del Departamento de Ciencias de la Salud Comunitaria de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Boston, proporcionó comentarios en tiempo real de alta calidad y, en ocasiones, inquietantes sobre la conducta de expertos y agencias al responder a EVALI desde agosto de 2019 hasta enero. 2020. ^[36]  El sitio web especializado Vaping 360 ha hecho un seguimiento de la evolución de este período y ha criticado el papel desempeñado por los CDC. ^[37] [38]  Una investigación más formal, tomando evidencia de aquellos directamente involucrados, sería una manera justa y constructiva de identificar y aprender lecciones del manejo de EVALI.

• EVALI fortalece el caso a favor de la legalización y regulación de los productos de cannabis . El brote de lesiones pulmonares fue causado por el comportamiento imprudente de búsqueda de ganancias de los actores de una cadena de suministro ilícita que satisface la demanda constante de cannabis de millones de consumidores estadounidenses. La prevalencia de cannabis en los últimos 30 días entre estudiantes de 12º grado de EE. UU. (de 17 a 18 años) ha sido de alrededor del 20 por ciento durante 25 años, ^[39]  y 11,8 millones de adultos jóvenes informaron haber consumido cannabis en el último año (datos de 2018). ^[40]  Esta alta prevalencia de uso se produce a pesar de que el comercio de cannabis fue ilegal a nivel federal de los Estados Unidos e ilegal a nivel estatal individual durante la mayor parte o la totalidad de ese período. ^[41]  La prohibición no impide el acceso a estos productos, sino que cambia la forma en que dichos productos están disponibles y quién los suministra. Smith & Goniewicz 2021 , ^[42]  demostró que las probabilidades de sufrir EVALI eran tres veces mayores entre los consumidores que vivían en estados sin acceso legal al cannabis en comparación con los usuarios de estados con políticas recreativas activas. En comparación con la prohibición, el brote de EVALI sugiere que sería mejor para la salud pública tener un régimen regulatorio que permitiera que los productos de cannabis estuvieran disponibles con estándares de seguridad aceptables y al mismo tiempo minimizara los riesgos de los productores deshonestos. Tal régimen podría requerir, entre otras cosas , la inclusión de ingredientes, la inclusión en listas negras de aditivos peligrosos, la presentación de informes y verificación de ingredientes psicoactivos en potencia conocida y predecible, advertencias apropiadas y restricciones a la disponibilidad minorista, la comercialización y la marca. La regulación de la Unión Europea prohíbe el uso de vitaminas en productos de vapeo de nicotina ^[43] , aunque principalmente para limitar su atractivo más que por razones de seguridad. Esto puede haber dado cierta tranquilidad a los vapeadores de nicotina en la UE que acceden a productos legales de nicotina. ^[44] [45]  Sin embargo, no impediría que los productos de vapeo de THC no autorizados se vendan de forma ilícita y sin ninguna supervisión regulatoria. La legalización del cannabis es una cuestión multifacética y no puede justificarse ni rechazarse basándose únicamente en la experiencia con EVALI. Sin embargo, la experiencia de EVALI proporciona un argumento adicional de protección al consumidor a favor de la legalización y regulación de los productos de cannabis.

Referencias

1. ^{a ,  b ,  c} Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. (2020). Brote de lesión pulmonar asociado con el uso de productos de cigarrillos electrónicos o vapeo.
2. ^{^} David A. Siegel, Tara C. Jatlaoui, Emily H. Koumans, Emily A. Kiernan y col. (2019). Actualización: Guía provisional para proveedores de atención médica que evalúan y atienden a pacientes con sospecha de lesión pulmonar asociada al uso de productos de cigarrillos electrónicos o vapeo, Estados Unidos, octubre de 2019. MMWR Morb. Mortal. Semanalmente. Rep., vol. 68 (41), 919-927. doi:10.15585/mmwr.mm6841e3.
3. ^{^} Coral Gartner, Billie Bonevski, Wayne Hall. (2020). Falta de comunicación sobre las causas del brote de enfermedades pulmonares en vapeadores en Estados Unidos por parte de las autoridades de salud pública y los medios de comunicación. Drogas Alcohol Rev., vol. 39 (1), 3-6. doi:10.1111/dar.13024.
4. ^{^} Wayne Hall, Coral Gartner, Billie Bonevski. (2020). Lecciones de las respuestas de salud pública al brote de lesiones pulmonares relacionadas con el vapeo en Estados Unidos. Adicción, vol. 116 (5), 985-993. doi:10.1111/add.15108.
5. ^{^} Dhaval Dave, Daniel Dench, Donald Kenkel, Alan Mathios y otros. (2020). Noticias que te dejan sin aliento: percepciones de riesgo durante un brote de lesiones pulmonares relacionadas con el vapeo. J Riesgo incierto, vol. 60 (3), 281-307. doi:10.1007/s11166-020-09329-2.
6. ^{^} Amanda Katchmar, Adrian Gunawan, Michael Siegel. (2021). Efecto del proyecto de ley n.º 4196 de la Cámara de Representantes de Massachusetts sobre el uso de cigarrillos electrónicos: un estudio de métodos mixtos. Reducción de daños J, vol. 18 (1). doi:10.1186/s12954-021-00498-0.
7. ^{^} Harry Tattan-Birch, Jamie Brown, Lion Shahab, Sarah E Jackson. (2020). Asociación del brote estadounidense de lesión pulmonar asociada al vapeo con el daño percibido de los cigarrillos electrónicos en comparación con los cigarrillos. JAMA Netw Open, vol. 3 (6), e206981. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.6981.
8. ^a ,  b Acción sobre el tabaquismo y la salud (Reino Unido) y YouGov. (2021). Uso de cigarrillos electrónicos entre adultos en Gran Bretaña, 2021.
9. ^a ,  b Farrah Kheradmand, Laura E. Crotty Alexander. (4 de mayo de 2021). EVALI: lesión pulmonar asociada al uso de cigarrillos electrónicos o productos de vapeo (capítulo 12). Grupo de estudio de la OMS sobre la reglamentación de los productos de tabaco: Informe sobre las bases científicas de la reglamentación de los productos de tabaco: octavo informe de un grupo de estudio de la OMS.
10. ^{^} Christina Armatas, Amy Heinzerling, Jason A. Wilken. (2020). Notas de campo: Casos de lesiones pulmonares asociadas con el uso de productos de cigarrillos electrónicos o vapeo durante la respuesta al COVID-19 – California, 2020. MMWR Morb. Mortal. Semanalmente. Rep., vol. 69 (25), 801-802. doi:10.15585/mmwr.mm6925a5.
11. ^{^} Kate Kelland. (14 de octubre de 2019). Las enfermedades y muertes por vapeo probablemente sean muy raras fuera de EE. UU., dicen los expertos. Reuters.
12. ^{^} Benjamin C. Blount, Mateusz P. Karwowski, Peter G. Shields, María Morel-Espinosa y otros. (2020). Acetato de vitamina E en líquido de lavado broncoalveolar asociado a EVALI. N Engl J Med, vol. 382 (8), 697-705. doi:10.1056/nejmoa1916433.
13. ^{^} Centro Nacional de Información Biotecnológica. (Consultado el 23 de julio de 2021). Resumen de compuestos de PubChem para CID 86472, acetato de alfa-tocoferol (acetato de vitamina E).
14. ^{^} Mitchell DiPasquale, Omotayo Gbadamosi, Michael HL Nguyen, Stuart R. Castillo y otros. (2020). Un mecanismo mecánico para el acetato de vitamina E en las lesiones pulmonares asociadas a los cigarrillos electrónicos y el vapeo. Química. Res. Toxicol., vol. 33 (9), 2432-2440. doi:10.1021/acs.chemrestox.0c00212.
15. ^{^} Dan Wu, Donal F. O’Shea. (2020). Potencial de liberación de cetena tóxica pulmonar por pirólisis de acetato de vitamina E por vapeo. Proc Natl Acad Sci EE.UU., vol. 117 (12), 6349-6355. doi:10.1073/pnas.1920925117.
16. ^{^} Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. (20 de diciembre de 2019). Transcripción de Telebriefing del 20 de diciembre de 2019: Actualización sobre las lesiones pulmonares asociadas con el uso de cigarrillos electrónicos o vapeo.
17. ^{^} David Downs. (19 de julio de 2021). ¿Qué es el fitol y es seguro vapearlo? Frondoso.
18. ^{^} Daniela Schwotzer, Andrew Gigliotti, Hammad Irshad, Wendy Dye y otros. (2021). El fitol, no el propilenglicol, causa lesión pulmonar grave después de la administración por inhalación en ratas Sprague-Dawley. Toxicología por inhalación, vol. 33 (1), 33-40. doi:10.1080/08958378.2020.1867260.
19. ^{^} Centro Nacional de Información Biotecnológica. (Consultado el 23 de julio de 2021). Resumen de compuestos de PubChem para CID 5280435, Phytol.
20. ^{^} David Downs. (30 de agosto de 2019). La enfermedad pulmonar del vaporizador hace que los conocedores observen el uso indebido de nuevos aditivos. Frondoso.
21. ^{^} David Downs. (10 de enero de 2020). Lesión pulmonar por vapeo: esto es lo que necesita saber. Frondoso.
22. ^{^} Shannon Kozlovich; Arit M. Harvanko; Neal L Benowitz. (2021). El acetato de vitamina E no es soluble en líquidos electrónicos de nicotina. Ciencia reguladora del tabaco, vol. 7(2) págs. 130-134.
23. ^{^} Allison Aubrey. (27 de septiembre de 2019). Muchas enfermedades relacionadas con el vapeo están relacionadas con los ‘Dank Vapes’ del mercado negro u otros productos de THC. Radio Pública Nacional (EE.UU.).
24. ^{^} Isaac Ghinai, Livia Navon, Jayleen KL Gunn, Lindsey M. Duca y otros. (2020). Características de las personas que informan que utilizan únicamente productos que contienen nicotina entre pacientes entrevistados con lesión pulmonar asociada al uso de productos de cigarrillos electrónicos o vapeo – Illinois, agosto-diciembre de 2019. MMWR Morb . Mortal. Semanalmente. Rep., vol. 69 (3), 84-89. doi:10.15585/mmwr.mm6903e1.
25. ^{^} Joseph J. Palamar, Austin Le. (2021). Informes discordantes sobre el vapeo de cannabis entre estudiantes de último año de secundaria en los Estados Unidos. La Revista Estadounidense sobre el Abuso de Drogas y Alcohol. doi:10.1080/00952990.2021.1942030.
26. ^{^} Ángel LeVito. (20 de noviembre de 2019). Los médicos que tratan enfermedades pulmonares mortales se enfrentan a un problema: algunos pacientes mienten sobre el vapeo. CNBC (sitio web de noticias).
27. ^{^} Matthew C. Madison, Cameron T. Landers, Bon-Hee Gu, Cheng-Yen Chang y otros. (2019). Los cigarrillos electrónicos alteran la homeostasis de los lípidos pulmonares y la inmunidad innata independientemente de la nicotina. doi:10.1172/jci128531.
28. ^{^} Thomas Eissenberg, Wasim Maziak. (2020). ¿Los usuarios de cigarrillos electrónicos corren riesgo de sufrir lesiones pulmonares mediadas por lípidos? Am J Respir Crit Care Med, vol. 201 (8), 1012-1013. doi:10.1164/rccm.201910-2082le.
29. ^{^} Clive Bates, Konstantinos Farsalinos, Riccardo Polosa. (2020). Comentarios en: ¿Los usuarios de cigarrillos electrónicos corren riesgo de sufrir lesión pulmonar mediada por lípidos? PubPeer.
30. ^{^} Nathalie Hayeck, Carl Zoghzoghi, Ebrahim Karam, Rola Salman y otros. (2021). Los disolventes portadores de los sistemas electrónicos de administración de nicotina alteran el tensioactivo pulmonar. Química. Res. Toxicol., vol. 34 (6), 1572-1577. doi:10.1021/acs.chemrestox.0c00528.
31. ^{^} Michael T. Kleinman, Rebecca Johnson Arechavala, David Herman, Jianru Shi y otros. (2020). Uso de cigarrillos electrónicos o productos de vapeo: lesión pulmonar asociada producida en un modelo animal por exposición al vapor de cigarrillos electrónicos sin tetrahidrocannabinol ni aceite de vitamina E. JAHA, vol. 9 (18). doi:10.1161/jaha.120.017368.
32. ^{^} Davide Campagna, María Domenica Amaradio, Mark F. Sands, Riccardo Polosa. (2016). Infecciones respiratorias y neumonía: beneficios potenciales de pasar de fumar a vapear. neumonía, vol. 8 (1). doi:10.1186/s41479-016-0001-2.
33. ^{^} Robert Oeste. (2019). Cigarrillo electrónico. doi:10.32388/484818.
34. ^{^} Jonathan Foulds. (7 de diciembre de 2020). Llamemos a EVALI como es: THC VALI (respuesta rápida al informe de caso de BMJ: lesión pulmonar inducida por vapeo en una mujer de 21 años). BMJ.
35. ^{^} Clive Bates. (13 de abril de 2020). El brote de lesiones pulmonares por vapeo en Estados Unidos fue un fiasco de salud pública o algo peor: comentario a la FDA. Contrafactual.
36. ^{^} Michael Siegel. (Agosto 2019-enero 2020). El resto de la historia: análisis y comentarios de noticias sobre tabaco y alcohol. Blog.
37. ^{^} Jim McDonald. (27 de febrero de 2020). Su reputación manchada, CDC cierra los libros sobre “EVALI”. Vapear 360.
38. ^{^} Jim McDonald. (8 de mayo de 2020). Una mirada retrospectiva a la respuesta de los CDC a las lesiones pulmonares «EVALI» de 2019. Vapear 360.
39. ^{^} Richard A. Miech (investigador principal). (15 de diciembre de 2020). Tendencias en la prevalencia de 30 días del uso de diversas drogas en los grados 8, 10 y 12, 1991-2020 (Tabla 3). Monitoreando el futuro. Universidad de Michigan.
40. ^{^} Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas de EE. UU. (julio de 2020). Informe de investigación sobre la marihuana ¿Cuál es el alcance del consumo de marihuana en los Estados Unidos?
41. ^{^} Wikipedia. (Consultado el 26 de julio de 2021). Cronología de las leyes sobre el cannabis en los Estados Unidos. Enciclopedia libre Wikipedia.
42. ^{^} Danielle M. Smith, Maciej L. Goniewicz. (2020). Lesiones pulmonares asociadas al uso de cigarrillos electrónicos o productos de vapeo y políticas estatales sobre cannabis. J Cannabis Res, vol. 2 (1). doi:10.1186/s42238-020-00053-x.
43. ^{^} Unión Europea. (3 de abril de 2014). Directiva sobre productos del tabaco 2014/40/UE, artículo 7, apartado 6, letra a).
44. ^{^} John Newton. (29 de octubre de 2019). Vapeo y enfermedades pulmonares en los EE. UU.: el consejo de PHE. La salud importa. Salud pública de Inglaterra.
45. ^{^} Bendición Nyakutsikwa, John Britton, Ilze Bogdanovica, Tessa Langley. (2020). El acetato de vitamina E no está presente en los productos de cigarrillos electrónicos lícitos disponibles en el mercado del Reino Unido. Adicción, vol. 115 (4), 782-783. doi:10.1111/add.14920.